La prima opzione: la riparazione delle valvole cardiache

La riparazione, nei casi in cui è possibile (quasi tutte le insufficienze della valvola mitrale e alcuni casi di insufficienza aortica), va ricercata come prima scelta. Questo è giustificato dal fatto che vivere con la propria valvola riparata in modo corretto ed efficace garantisce un minore rischio di complicanze a distanza e soprattutto una qualità di vita migliore.

Nel campo della riparazione della valvola mitrale esistono molte tecniche che vanno associate per ottenere un risultato ottimale. Bisogna restringere l’anello fibroso che circonda la valvola, suturare eventuali lacerazioni o mancanze di tessuto, riportare i lembi (i sottilissimi foglietti di tessuto che compongono la valvola) nella loro posizione naturale per consentirne la corretta apposizione. Queste tecniche consistono nel sostituire quella parte dell’apparato di sostegno della valvola mitrale – le corde tendinee – che sono alterate, allungate o addirittura rotte nel prolasso della mitrale, con filamenti artificiali sottilissimi, permettendo così di riportare i lembi della valvola nella loro posizione corretta.

Nel nostro Centro questa tecnica viene associata inoltre al restringimento dell’anello valvolare usando solo tessuti del paziente, ottenendo così una riparazione che si può definire “naturale”. Il paziente infatti non porta nel suo cuore alcun “oggetto artificiale”, oltre ai fili di sutura necessari in ogni intervento chirurgico. Una valvola riparata con le nostre tecniche appare all’esame ecocardiografico come una valvola “normale”.

Una menzione particolare va riservata alla riparazione della valvola aortica, che tuttora è riservata solo a particolari casi. Questa valvola infatti può essere riparata esclusivamente quando i sottilissimi foglietti che la compongono sono normali e l’insufficienza è dovuta all’alterazione (dilatazione) di altre componenti valvolari, come l’anello valvolare o la parete dell’aorta, l’arteria alla quale sono sospesi. In questi casi infatti la valvola naturale può venir risospesa all’interno di un tubo artificiale, che sostituisce la parte dell’aortadilatata.

La seconda opzione: la sostituzione delle valvole cardiache

La sostituzione valvolare si rende necessaria in tutti quei casi in cui le tecniche di riparazione non possono venir applicate: la valvola nativa viene rimossa e la nuova valvola artificiale viene saldamente ancorata al suo posto con una serie di punti. Milioni di persone al mondo vivono con protesi cardiache artificiali senza particolari problemi. Importante è capire esattamente le regole per vivere sereni e sicuri in questa situazione.

Fondamentale in questo senso è conoscere i diversi tipi di protesi, la situazione del proprio cuore, la situazione clinica generale e le conseguenti migliori opportunità terapeutiche. Esistono protesi valvolari di due tipi: “meccaniche” e “biologiche”, con caratteristiche diverse dei materiali di cui sono composte e di comportamento nel tempo e quindi diverse implicazioni per il paziente.

Le protesi “meccaniche” possono funzionare per tutta la vita del paziente senza alterarsi, essendo costruite con un materiale di durezza paragonabile al diamante. Allo stesso tempo hanno un reale inconveniente: i portatori di queste protesi devono sottoporsi alla terapia anticoagulante che deve essere assunta per tutta la vita. L’effetto della terapia anticoagulante deve essere controllato con regolarità tramite un esame del sangue. Un ulteriore piccolo inconveniente potrebbe essere il leggero ticchettio che possono presentare.

Le protesi “biologiche” sono costruite utilizzando materiali naturali, come le valvole cardiache del maiale o il pericardio (la membrana che riveste il cuore) del bue. Hanno il grosso vantaggio di non richiedere una terapia anticoagulante a vita, concedendo quindi una ottima qualità di vita, ma possono deteriorarsi con l’andare degli anni, come succede alle valvole naturali, in relazione all’età del paziente al momento dell’impianto. Più giovane è il paziente al momento dell’intervento, più probabile sarà la necessità di un nuovo intervento per sostituire la protesi deteriorata. In linea di principio sono utilizzate al di sopra dei 60-65 anni di età, mentre sono consigliate anche in età più giovane se sono presenti situazioni cliniche (predisposizione alle emorragie) o sociali (attività lavorative a rischio di traumi, residenza in zone disagiate o lontane da laboratori di analisi) che sconsigliano la terapia anticoagulante. Le protesi “biologiche” sono le protesi più idonee per pazienti di età superiore a 70 anni, nei quali vi è una aspettativa media di durata della protesi di almeno 15 anni.

Gli interventi sulle valvole cardiache

Tradizionalmente la totalità degli interventi cardiochirurgici viene effettuata utilizzando la circolazione extracorporea (CEC). Questa metodica, messa a punto negli anni ’50, ha consentito di poter operare all’interno del cuore isolandolo dalla circolazione sanguigna del resto del corpo. Con la macchina cuore-polmone si sostituisce l’attività di pompa del cuore e quella dei polmoni, che portano l’ossigeno nel sangue, permettendo di aprire le cavità cardiache.

Negli ultimi anni sono state messe a punto tecnologie e strumentazioni che consentono di ridurre il trauma chirurgico. Infatti per effettuare un intervento al cuore bisogna normalmente sezionare lo sterno e fermare il cuore ed i polmoni. Tutto questo comporta disagi fisici ed una convalescenza più lunga.

Per alcune patologie in situazioni particolari si sono già realizzate procedure alternative. Il nostro Centro, all’avanguardia nelle nuove tecnologie, è in grado di utilizzare tutte quelle che hanno dimostrato un reale vantaggio senza aumentare il rischio per il paziente.

Di seguito, tutte le tecniche chirurgiche alternative che sono già applicabili ed applicate nel nostro Centro, offrendo un reale vantaggio senza far rischiare di più il paziente rispetto all’intervento tradizionale.

RIVASCOLARIZZAZIONE A CUORE BATTENTE

Negli ultimi anni sono state messe a punto tecniche che permettono di effettuare i by-pass aorto-coronarici “a cuore battente”. Con questa tecnica non si ricorre all’ausilio della “circolazione extracorporea”, isolando e fermando, quindi, il cuore ed i polmoni.

Con la “rivascolarizzazione a cuore battente” si può così effettuare l’intervento lasciando che la circolazione venga mantenuta normalmente dal cuore e l’ossigenazione del sangue dai polmoni del paziente.

Con questa tecnica è stato possibile estendere la possibilità di effettuare interventi di bypass ad alcuni dei pazienti in precedenza esclusi, come i pazienti di età particolarmente avanzata, i pazienti affetti da tumore, insufficienza renale, malattie del fegato, etc.

IL PRELIEVO ENDOSCOPICO DELLA VENA SAFENA

Per confezionare i by-pass aorto-coronarici si utilizzano solitamente arterie, come l’arteria mammaria o l’arteria radiale, e la vena safena, prelevata dagli arti inferiori. Questa vena scorre sul lato interno della gamba e viene normalmente prelevata con una incisione lungo tutto il suo decorso. La cicatrice sarà quindi estesa e soprattutto, in presenza di patologie particolari come il diabete, la cicatrizzazione richiederà tempo per guarire esponendo il paziente al pericolo di infezioni.

Per ridurre la possibilità di queste complicanze e per ottenere un effetto estetico migliore, nel nostro Centro la vena safena viene prelevata, quando possibile, con tecnica endoscopica: attraverso incisioni di pochi centimetri, si riesce a prelevare tutto il tratto di vena safena necessario a confezionare i bypass. Il chirurgo, infatti, opera osservando il campo operatorio in uno schermo, attraverso una micro-telecamera inserita nella gamba del paziente.

MINI-TORACOTOMIA

La mini-toracotomia viene attualmente utilizzata per effettuare interventi sulla valvola mitrale, sostituzione o riparazione semplice, sulla valvola tricuspide e per correggere alcuni difetti cardiaci congeniti. La sua caratteristica è quella di consentire l’accesso al cuore attraverso una piccola incisione sul lato destro del torace sotto la mammella facendosi strada fra due costole.

La possibilità di eseguire l’intervento attraverso questa incisione ridotta è fornita dalla particolare strumentazione chirurgica di tipo endoscopico e soprattutto da ottiche e telecamere miniaturizzate che vengono introdotte nel torace del paziente e consentono al chirurgo di operare osservando il campo operatorio non direttamente ma in uno schermo televisivo. Al termine dell’intervento resta solo una piccola cicatrice laterale nel torace nascosta nelle donne sotto la mammella e quindi invisibile ma soprattutto il recupero dell’attività fisica è più veloce in quanto non è stato sezionato alcun osso (come lo sterno negli interventi tradizionali) e quindi è necessario attendere in media solo 10-15 giorni per la cicatrizzazione e poter riprendere completamente ogni attività.

IMPIANTO DI BIOPROTESI AORTICA TRANSCATETERE

Nei casi in cui l’intervento di sostituzione valvolare aortica mediante intervento chirurgico tradizionale risultasse gravato di un rischio chirurgico elevato, presso il nostro Centro è possibile effettuare l’impianto di una bioprotesi aortica attraverso una piccola incisione sotto la mammella sinistra o in alcuni casi attraverso la puntura di una arteria femorale all’inguine. Il rischio chirurgico di questo intervento risulta inferiore e questo permette di estendere l’indicazione chirurgica anche a pazienti che in passato venivano esclusi da questa possibilità terapeutica.

Gli interventi per ridurre la fibrillazione atriale

Più del 30% dei pazienti portatori di una malattia cardiaca, soprattutto delle valvole, in primo luogo della mitrale, ma anche dell’aortica, o delle coronarie, nel tempo soffre di episodi più o meno frequenti e lunghi di un’aritmia (irregolarità dei battiti cardiaci) chiamata fibrillazione atriale. È determinata dalla perdita della contrazione regolare da parte degli atri. Questa aritmia, che, all’inizio spesso scompare spontaneamente successivamente può richiedere una terapia medica o talvolta una scossa elettrica (cardioversione) per regredire. Tecniche chirurgiche messe a punto negli ultimi anni consentono di correggere questa aritmia in oltre il 75% dei casi, durante lo stesso intervento previsto per la patologia delle valvole o delle coronarie. Inoltre con la tecnica chirurgica è possibile chiudere l'auricola sinistra, una piccola appendice del cuore nella quale, in corso di fibrillazione atriale possono formarsi l'85% dei trombi.

Questa procedura, che nel nostro centro è applicata estesamente dal 1999, consiste nell’isolare le zone del cuore da dove partono gli stimoli elettrici che provocano la fibrillazione atriale. A questo scopo si utilizzano particolari cateteri che agiscono tramite diverse fonti di energia come la radiofrequenza o le microonde.

Questo isolamento può essere effettuato sia durante un intervento chirurgico eseguito per altre patologie (valvolari o coronariche) sia qualora sia necessario il solo trattamento della fibrillazione atriale isolata. In questo caso si utilizza una tecnica mininvasiva.